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... dann laden Sie sich bitte das PDF-Formular herunter, füllen Sie es aus und senden Sie es an herzenswunsch(at)kvstraubing.brk.de bzw. faxen Sie das ausgefüllte Formular an:

09421/9952-34

Wunsch-Anmeldung

Gerne geben wir Ihnen weitere Informationen und beantworten Ihre individuellen Fragen in einem persönlichen Gespräch. 

Bitte erteilen Sie uns hier einige Auskünfte fürs erste Kennenlernen.

Wichtig für unserer Einschätzung ist vor allem eine genaue Schilderung der medizinischen Situation des Patienten!

Geschlecht
Wohnverhältnisse
Patient wohnt im...
Aufzug vorhanden?

Kurzbeschreibung Wunsch (was wird gewünscht, zeitlicher Rahmen, gibt es Begleitpersonen?)

Medizinische Situation

Palliative Grunddiagnose

Weitere relevante Diagnosen

Patientenversorgung (Sondernahrung, Stoma, Sauerstoff, Katheter usw.)

Wie mobil ist der Fahrgast?
Transfer möglich?

Telefonnummer und zeitliche Erreichbarkeit Antragsteller

Anschrift Arztpraxis

Bitte laden Sie das Dokument "Entbindung von der ärztlichen Schweigepflicht" herunter und lassen es schnellstmöglich vom Patienten bzw. dem gesetzlichen Vertreter unterschreiben!

Liegt eine Patientenverfügung vor?
Liegt eine Vorsorgevollmacht vor?
Gibt es eine gesetzliche Betreuung?

Wenn gesetzliche Betreuung: Name, Anschrift und Telefonnummer des Betreuers

Wie sind Sie auf unser Angebot aufmerksam geworden?

  • Entbindung ärztliche Schweigepflicht